FORMULIR PERMOHONAN INFORMASI PUBLIK
No. Pendaftaran diisi petugas: …………………………………..........
Nama : .....................................................................................
Alamat : ......................................................................................
Nomor Telepon/Email : .....................................................................................
Rincian Informasi yang Dibutuhkan : .....................................................................................
Tujuan Penggunaan Informasi : .....................................................................................
Cara Memperoleh Informasi :
1. Melihat/membaca/mendengarkan/mencatat.
2. Mendapatkan salinan informasi (hardcopy/softcopy)
Cara Mendapatkan Salinan Informasi :
1. Mengambil Langsung
2. Kurir
3. Pos
4. Email
5. Faksimili
Sago Salido , ……………......................
Petugas meja Informasi Pemohon Informasi
(Penerima Permohonan)
……………………………...... ……………………………....